Запись акта о рождении	
№			
от “		”				г.	

В отдел ЗАГСа	Рамешковского района Тверской области	
	
от	Иванова Петра Васильевича	
	фамилия, имя, отчество отца	
и	Смирновой  Галины Николаевны	
	фамилия, имя, отчество матери	
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
Заявляем о рождении у нас ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола

“	28	”	января		2013	г.	
Сообщаем о себе следующие сведения.
		отец	мать	
1.	Фамилия, имя, отчество	Иванов Петр Васильевич	Смирнова  Галина Николаевна	
2.	Дата рождения	“	20	”	ноября		1978	г.	“	28	”	мая		1980	г.	
				
3.	Место рождения
	п.Рамешки
Тверская область	п.Рамешки
Тверская область	
4.	Гражданство
	Гражданин РФ	Гражданка РФ	
5.	Национальность
(графа заполняется по желанию родителей)	русский	русская	
6.	Место жительства
	п.Рамешки, ул.Лесная, д.1, Тверская область	п.Рамешки, ул.Лесная, д.1, Тверская область	
7.	Документ, удостоверяющий лич-		паспорт			паспорт		
	ность		наименование документа			наименование документа		
			серия	2811	№	111111			серия	2804	№	0001000		
			Рамешковским ОВД Тверской области			Рамешковским ОВД Тверской области		
			наименование органа,
выдавшего документ			наименование органа,
выдавшего документ		
		“	20	”	июня		2001	г.	“	10	”	мая		2002	г.	
						
8.	Основание для внесения сведе-		свидетельство о заключении брака		
	ний об отце ребенка		запись акта №	35			
			от “	30	”	июня		2009	г.		
			Отдел ЗАГС Рамешковского  района Тверской области		
			наименование органа ЗАГСа		
			свидетельство об установлении отцовства		
			запись акта №				
			от “		”				г.		
					
			наименование органа ЗАГСа		

Просим произвести государственную регистрацию рождения ребенка с присвоением ему:
фамилии   Иванова

имени       Анна

отчества   Петровна

В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении просим внести / не вносить (нужное подчеркнуть) национальность отца, матери (нужное подчеркнуть).
Медицинское свидетельство о рождении прилагаем.
			
подпись отца		подпись матери	

“	01	”	февраля		2013	г.